VIA ______________________________________________________________

CAP ____________ CITTÀ _________________________________ PROV. _____

TEL./FAX ____________ CELL. ______________ e-mail _____________________
 
 
 

Desidero frequentare i seguenti corsi:

MATTINO:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

POMERIGGIO:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________
 
 
 

Verso €: _________________________________ quale quota di iscrizione ai corsi

Verso €: _________________________________ quale quota associativa SIEM
 
 

Socio:     Ordinario ¨ Studente ¨ Sostenitore ¨
 

¨    tramite CCP, di cui allego fotocopia
¨    tramite carta di credito
              con carta di credito VISA Mastercard Eurocard n.

Nome del Titolare __________________________________ data di scadenza __________________
 
 

Data _______________________________________________

FIRMA ______________________________________________